Клиническая гастроэнтерология [Тамара Николаевна Якубчик] (fb2) читать постранично, страница - 3

по пищеводу наблюдается при выраженном воспалительном поражении слизистой оболочки пищевода. Она, как и дисфагия, требует дифференциальной диагностики с раком пищевода.

6. Боли в эпигастральной области являются одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ. Боли локализуются в проекции мечевидного отростка, появляются вскоре после еды, усиливаются при наклонных движениях.

7. У некоторых пациентов могут наблюдаться боли в грудной клетке, в том числе подобные стенокардитическим. У 10 % больных ГЭРБ это заболевание проявляется только болями в грудной клетке, напоминающими стенокардию. Кроме того, боли в грудной клетке при ГЭРБ, так же как и при стенокардии, могут провоцироваться физической нагрузкой.

К симптомам, ассоциируемым с нарушением моторики пищевода и желудка и/или повышенной чувствительностью желудка к растяжению, относят:

1. чувство раннего насыщения, тяжести, вздутия;

2. чувство переполнения желудка, возникающие во время или сразу после приема пищи.

К внепищеводным симптомам ГЭРБ относят:

1. дисфонию,

2. грубый хронический кашель,

3. чувство кома в горле,

4. охриплость голоса,

5. диспноэ,

6. хрипы,

7. заложенность и выделения из носа,

8. давления в пазухах,

9. «лицевая» головная боль.

Существуют 2 основных механизма, которые помогают объяснить вовлечение в патологический процесс органов, расположенных рядом с пищеводом:

1. прямой контакт, связанный с попаданием содержимого желудка в соседние органы, вызывающего их раздражение,

2. вагусный рефлекс между пищеводом и легкими.

Для возникновения бронхолегочных осложнений большое значение имеют:

1. предохранительные рефлексы дыхательных путей (кашлевые, глотательные, рвотные, небные),

2. очистительная способность бронхиального дерева (мукоцилиарный клиренс).

Поэтому все аспирационные осложнения при гастроэзофагеальном рефлюксе чаще всего развиваются ночью, когда больной спит. Аспирации способствует прием снотворных, алкоголя, наркотиков.

К сожалению, выраженность клинических проявлений далеко не в полной мере отражает выраженность рефлюкса. Более чем в 85 % случаев эпизоды снижения внутрипищеводного рН ниже 4 не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями.

Осложнения

1. Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2–7% больных ГЭРБ, у 15 % из них они осложняются перфорацией, чаще всего в средостение. Острые и хронические кровопотери различной степени отмечаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем у половины из них — сильные.

2. Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10 % больных ГЭРБ. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см.

3. К серьезному осложнению ГЭРБ относится пищевод Барретта, поскольку при этом резко повышается (в 30–40 раз) риск развития наиболее серьезного осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — аденокарциномы. На фоне цилиндрической метаплазии эпителия часто образуются пептические язвы и развиваются стриктуры пищевода. Пищевод Барретта обнаруживается при эндоскопии у 8–20 % больных ГЭРБ. Клинически пищевод Баррета проявляется общими симптомами рефлюкс-эзофагита и его осложнениями. Диагноз пищевода Барретта должен подтверждаться гистологически (обнаружение в биоптатах цилиндрического, а не многослойного плоского эпителия).

4. У 2 % больных ГЭРБ может развиваться умеренно выраженное кровотечение с периодическими рецидивами, может продолжаться несколько дней и привести к тяжелой анемии. Значительные кровотечения с появлением кровавой рвоты или мелены встречаются нечасто. Венозное кровотечение может возникнуть в том случае, если эрозии развились на фоне варикозного расширения вен пищевода у гепатологических больных.

5. Перфорация пищевода при ГЭРБ наблюдается редко.

Диагностика

Для постановки диагноза используются различные тесты и методы диагностики.

1. Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонного насоса (ИПН) выполняется в течение 7–14 дней с назначением препарата в стандартной дозировке (омепразол по 20 мг 2 раза в день). Если за этот период прошли изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, то диагноз ГЭРБ считается подтвержденным. Терапевтический тест с ИПН можно использовать для уточнения состояния больных при бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся болями за грудиной. Исчезновение или ослабление данного симптома на фоне приема ИПН может исключить заболевание сердца и/или выявить сопутствующую ГЭРБ. В ряде случаев терапевтический тест с ИПН позволяет выявить эндоскопически «негативную» ГЭРБ, которая нередко имеет место у больных с